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遇到无法用腹腔脏器病变解释的腹痛时，你会想到什么？
撰文 | 黄元龙
接诊腹痛患者时，不管是内科还是外科医生一般首先考虑腹部脏器疾病，但有这么一部分患者的腹痛，在临床上并没有明显的腹部脏器病变表现，多次收入内科或普外科治疗，重复做检查甚至行非必要手术，也未见明显好转……
这到底是什么原因呢？
希望通过今天这一病例的分享，大家在临床上遇到无法用腹腔脏器病变解释的腹痛时，千万不要漏了这个病因！
病例摘要
■主诉及现病史
患者，女性，80岁，因“腹痛3天”，于2020年08月24日入院。
患者3天前因进食“葡萄”后开始出现上腹疼痛，为剑突下及两肋缘阵发性钝痛，伴后背部放射痛，平卧、翻身时腹痛加重，半卧位、站立时腹痛缓解，伴食欲下降，偶有嗳气，无明显反酸、烧心； 无恶心、呕吐； 无腹胀、腹泻； 无发热、畏寒。 患者自行服用“养胃舒颗粒”后稍好转，1天前患者再次进食“猕猴桃”后腹痛再发且加重，部位同上。
■既往史
患者既往有、脑梗塞病史数十年，数年前有胆囊结石手术史。
■辅助检查，未见明显异常
入院查体：生命体征，心肺查体阴性，腹平软，右上腹可见一斜行手术疤痕，未见皮疹，肝脾不大，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，神经系统查体阴性。
入院后予以患者抑酸护胃等处理，同时完善相关检查：
1、胸腹部CT未见异常宝龙配资，肝胆胰脾泌尿系彩超未见异常；
2、心脏彩超：左房内径增大，室间隔增厚，左室舒张功能减低，主动脉瓣钙化伴少量反流，二尖瓣、三尖瓣少量反流；
3、腹部大血管彩超提示动脉硬化伴粥样硬化斑；
4、床旁心电图提示窦性心律；
5、胃镜检查：慢性萎缩性胃炎伴胆汁返流（C-1）；
6、血检：心损标志物、肝肾功、淀粉酶、血常规、PCT正常。
上述检查未见明显异常，常规抑酸护胃后患者仍有间断阵发性腹痛，性质时轻时重，且与体位变化相关，再次完善MRCp：
1、胆囊未见显示；
2、肝脏、胰腺及脾脏未见异常，肝内、外胆管未见扩张及充盈缺损影；主胰管未见扩张。
医师给予间苯三酚解痉处理，患者腹痛有部分缓解，但仍存在阵发性腹痛，且自行描述向背部穿凿样放射痛。
■再次查体，明确病因
主任医师再次仔细查体，患者背部胸椎棘突有明显压痛，遂安排患者行胸椎MRI检查：
1、胸7（胸7椎体楔形变扁，椎体前后缘高度差约0.7cm，椎体骨质呈稍长T1等、稍短T2信号影，考虑新鲜骨折）；
2、胸椎骨质增生。
追问患者病史，无近期外伤史，考虑原发性骨质疏松所致的病理性骨折，完善骨密度监测提示骨质疏松。请骨科会诊后加以患者营养神经、抗骨质疏松、镇痛对症处理，同时嘱患者卧床休息为主，调整治疗后，患者腹痛症状逐渐明显缓解。
至此宝龙配资，谜底揭晓了～
这位患者考虑为脊柱源性腹痛。
什么是脊柱源性腹痛？
脊柱源性腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖结构异常引起的。腹痛按其传入神经及临床表现的不同，可分为内脏性疼痛及躯体性疼痛。
■明明是脊柱的问题，为啥会腹痛？
内脏神经分布于腹腔内器官及腹膜的脏层，在入脊髓前先形成腹腔、肠系膜上、肠系膜下和腹下4个神经丛，然后进入相应脊髓节段，与脊神经节段发出的脊神经发生联系。因此，任何能刺激或压迫T6~L1之间脊神经后根的病变，在产生躯体性疼痛的同时，均可产生不同程度的内脏性疼痛，并且腹痛部位与受刺激脊神经后根支配的皮区相符合。
临床上各种椎体病变（骨折、肿瘤、椎间盘突出症、结核和外伤等）、脊髓占位性病变、硬脊膜周围炎、硬脊膜外脓肿、脊髓蛛网膜炎以及脊旁软组织病变均可引起腹痛。
■腹痛同时伴有腰背痛，应考虑脊柱源性腹痛
腹痛的同时伴有腰背痛，且疼痛与体位相关，病变椎体或椎体旁可有压痛，可伴有皮区感觉过敏，而消化道相关的检查结果无法解释，这类情况的腹痛应考虑脊柱源性腹痛。
表1：脊髓节段与椎骨
■脊柱源性腹痛的特点主要有：
（1）腹痛是首发且必然出现的症状，疼痛的性质和部位及发作规律不一，疼痛可表现为持续性剧痛或钝痛，也可有阵发性疼痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛可为全腹部，亦可为局部，如季肋区。疼痛与体位改变有明显关系。
（2）可伴随有恶心呕吐、腹胀、腹泻、
便秘等症状。
（3）神经根受压或受刺激引起的神经根痛，沿脊神经支配范围放射且伴相应节段皮肤感觉减退或过敏。脊髓受压可出现不同程度和神经支配节段的运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。
（4）脊柱的胸腰段因处于两个生理弧度的交汇处，是脊柱骨折的好发部位。脊神经节段性支配的现象在胸段最为明显，故下段胸椎骨折后产生的神经根性痛在上腹部及季肋区，疼痛特点是体位改变时加重。绝经期后女性雌激素水平低下，骨质疏松明显，遇有摔倒、撞伤、持重物或剧烈颠簸等诱因时更易发生胸、腰椎压缩性骨折。部分老年患者发生胸、腰椎压缩性骨折前无明显外伤史，多属在严重骨质疏松基础上的自发性骨折，若以急性腹痛为首发症状，容易误诊或漏诊。
（5）通过详细询问病史，部分患者存在脊柱外伤史，若无法提供明确外伤史，查体时可发现脊柱源性腹痛绝大多数无腹部体征，但可出现腰背部体征，如椎体或椎体旁有压痛或者阳性的神经病理征，部分伴有皮区感觉过敏，改变体位时疼痛加剧。
（6）静脉滴注甘露醇和糖皮质激素常有效，解痉剂无明显效果。
（7）腹部超声、X线、CT及内镜等辅助检查可排除腹部疾病。胸腰部脊柱X线片、CT、MRI可发现相应病变，不能明确者可行增强MRI、CT及脊髓血管造影检查，最终诊断为：椎体骨折、脊椎转移瘤、脊椎结核、椎管狭窄症、椎管内肿瘤、椎管内脊髓硬膜外占位性病变、椎体血管瘤、椎间盘突出、右侧脊旁软组织脓肿、硬脊膜外脓肿、横突综合征、腰肌纤维组织炎等。
■治疗原则
脊柱源性腹痛一旦确诊，治疗相对比较简单。基本原则是病因治疗，多数通过手术或者康复理疗即能达到立竿见影效果。
医师总结
尽管脊柱源性腹痛并不罕见，近20年来国内外文献也屡有相关病例报道，但仍有许多医师尤其是年轻医师缺乏对脊柱源性腹痛的认识，加之询问病史不详细和体格检查疏漏，忽视了重要的阳性体征，导致了本病的误诊或漏诊。
我们在临床工作中仍亟需加强对本病的认识，对于因急性腹痛就诊的患者，不仅要考虑常见的腹腔内病因，还应该警惕腹腔外原因。如患者存在明显骨质疏松、易转移至脊椎骨的恶性肿瘤（如肺癌、前列腺癌）、脊柱原发肿瘤等基础疾病，要高度警惕脊柱源性腹痛可能。
医师在病史询问中应特别注意患者在发病前是否存在外伤（哪怕是轻微不易察觉的外伤）、负重、较快变动体位、躯体动作习惯或强度改变等诱发因素，并仔细询问患者腹痛的加重或缓解是否与体位变动或特殊体位相关，查体过程中注意检查有无胸腰椎段脊柱压痛或脊柱旁组织压痛、腰腹部区域性皮肤痛觉过敏等重要阳性体征。
只要接诊医师思想上重视脊柱源性腹痛，抓住上述问诊、査体要点，再结合必要的脊柱影像学检查，一般不难确诊该病。
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责任编辑：叶子
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